Todos os dias, dezenas de milhares de pacientes procuram atendimento para tratamento de doenças novas ou existentes. Nos bastidores, uma rede complexa de informações sobre registos de saúde, benefícios, cobertura, elegibilidade, autorização e outros aspectos desempenha um papel crucial no tipo de tratamento médico que os pacientes receberão e quanto terão de gastar em medicamentos prescritos. Isto significa que grandes quantidades de dados são produzidas, armazenadas e trocadas a cada segundo, o que também está sujeito a ineficiências e lacunas no seu acesso entre pacientes, prestadores e pagadores, dadas as inconsistências na forma como os padrões de interoperabilidade de dados de saúde são implementados. Nos EUA, estas ineficiências contribuem para um desperdício crescente do sistema de saúde e para desafios na prestação de cuidados de qualidade com boa relação custo-benefício.
Durante mais de 20 anos, a discussão sobre como enfrentar este desafio permeou a indústria sem uma resolução clara. Ainda em 2020, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) publicaram uma regra para os sistemas de saúde segundo a qual os pacientes, prestadores e pagadores devem poder trocar informações facilmente. A regra estabeleceu uma jornada de interoperabilidade que apoia a troca contínua de dados entre pagadores e fornecedores – permitindo funcionalidades futuras e casos de uso tecnicamente incrementais. Desde 2021, as companhias de seguros de saúde, também conhecidas como pagadores, que definem taxas de serviço, cobram pagamentos, processam reclamações e pagam reclamações de prestadores de cuidados de saúde, têm a obrigação de cumprir os requisitos de interoperabilidade definidos em 2020. Estes requisitos permitem a troca de dados importantes entre pagadores e prestadores de cuidados de saúde.
O estabelecimento de uma estrutura clara de interoperabilidade é fundamental para permitir a simplificação administrativa, uma das cinco disposições da Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguros de Saúde de 1996 (HIPAA). Esta disposição pretende reduzir a burocracia e agilizar os processos empresariais em todo o sistema de saúde, aproveitando a tecnologia para poupar tempo e dinheiro. Com 63% dos médicos a reportar sinais de esgotamento e 47% dos médicos a planear deixar os seus empregos nos próximos dois a três anos, esta disposição não poderia ser mais oportuna e relevante como é agora.
Quando combinada com inteligência artificial (IA), uma plataforma interoperável de dados de saúde tem o potencial de provocar uma das mudanças mais transformadoras da história na saúde dos EUA, passando de um sistema no qual os eventos são atualmente compreendidos e medidos em dias, semanas ou meses em um ecossistema interconectado em tempo real.
Por que a interoperabilidade de dados é um imperativo?
Simplificando, um ecossistema de cuidados de saúde onde todas as partes interessadas podem facilmente trocar informações permite que pagadores e prestadores estabeleçam melhores parcerias para prestar cuidados de alta qualidade e com boa relação custo-benefício. O retorno do investimento (ROI), como resultado da eficiência obtida, da redução de gastos médicos desnecessários e da melhoria das pontuações de experiência dos membros, pode chegar a centenas de milhões para pagadores de médio porte com 3 milhões de membros.
Perceber os benefícios do business case, no entanto, pode ser uma tarefa difícil para as partes interessadas no ecossistema de saúde, especialmente considerando o número de requisitos e padrões que precisam ser avaliados e cumpridos, incluindo a implementação dos Recursos Rápidos de Interoperabilidade em Saúde (FHIR). ) padrão para troca de informações sobre cuidados de saúde. O CMS reconhece a importância do FHIR no avanço da interoperabilidade e dos padrões nacionais para reduzir a carga administrativa.
À medida que os prestadores de serviços de saúde e os pagadores avaliam de forma independente as capacidades, a maturidade e os padrões de arquitetura necessários para a adoção do FHIR, juntamente com o custo de implementação e o impacto da adoção nos processos de negócios e análises atuais, a IBM está testemunhando diferentes taxas de adoção e arquiteturas corporativas muito diferentes. padrões de implementação em toda a indústria.
Quatro níveis de maturidade na implementação da interoperabilidade
Na nossa opinião, atingir os objetivos propostos pelo CMS e outras entidades exige uma estrutura flexível e modular de capacidades que suporte a capacidade de primeiro integrar dados de fontes de cuidados de saúde díspares e, em seguida, conformar, padronizar e ligar esta informação num formato canónico comum. Uma vez persistidos num formato canónico comum, os dados são disponibilizados aos consumidores a jusante num formato padronizado através de APIs. Isso pode ser mostrado no gráfico abaixo, onde cada camada ou “anel” suporta uma nova gama de casos de uso, expansão de dados e novas tecnologias.
O Anel 1 é a base da plataforma de interoperabilidade e fornece os recursos necessários para ingerir, padronizar e integrar dados de fontes distintas para criar o Registro Longitudinal do Paciente (LPR) inicial. Este “anel” da solução inclui componentes-chave para aquisição de dados, padronização terminológica, correspondência de pacientes (gerenciamento de dados mestres) e persistência dos dados no formato FHIR.
O Ring 2 expande os recursos da plataforma de dados FHIR para realizar cálculos de troca de dados para medidas de qualidade (DEQM). Estas capacidades são necessárias para estabelecer a atribuição do paciente, identificar pacientes individuais com lacunas no atendimento e atualizar o plano de atendimento ao paciente com as ações necessárias para abordar os riscos do paciente e as lacunas no atendimento. Isso também oferece suporte aos recursos para inserir insights acionáveis e atualizações do plano de cuidados diretamente no fluxo de atendimento do prestador no Registro Médico Eletrônico (EMR).
O Ring 3 usa os recursos do Ring 1 e do Ring 2, incluindo os recursos de integração de dados da plataforma para padronização de terminologia e correspondência de pessoas. Isto quebraria os silos existentes no sistema de saúde dos EUA: silos de saúde física e de saúde comportamental. O FHIR fornece um padrão único que promove a combinação dos dois silos e a compreensão do estado de saúde, objetivos, necessidades de cuidados e condições socioeconómicas. O resultado emergente é a capacidade de criar um plano de cuidados que atenda às necessidades da “pessoa como um todo”.
O Ring 4 apoia as cinco disposições principais para melhorar o intercâmbio de informações de saúde para alcançar o acesso apropriado e necessário a registos de saúde completos para pacientes, prestadores de cuidados de saúde e pagadores, incluindo a automatização de processos atualmente manuais que beneficiariam enormemente de novas tecnologias como a IA. Essas disposições estão estabelecidas na regra proposta do CMS: Avanço na interoperabilidade e melhoria dos processos de autorização prévia (CMS-0057-P).
Perceber os benefícios da interoperabilidade na autorização prévia
A próxima etapa, mas uma das mais importantes, na jornada da interoperabilidade, é aproveitar os dados para fornecer cuidados aos pacientes mais econômicos e de alta qualidade, sem criar complexidade administrativa desnecessária.
É por isso que a interoperabilidade é crucial para transformar a autorização prévia, um processo implementado pelos pagadores de cuidados de saúde em programas de gestão de utilização que abordam procedimentos médicos e medicamentos de alto custo, onde os prestadores de cuidados de saúde devem demonstrar que os cuidados prestados aos pacientes são medicamente necessários e estão em conformidade com as mais recentes diretrizes de qualidade clínica baseadas em evidências. Para conseguir isso sem impactar o atendimento ao paciente, os pagadores e os prestadores precisam trocar informações em tempo real.
No entanto, a adopção inconsistente de normas de interoperabilidade em todo o sector dos cuidados de saúde, combinada com o esgotamento dos médicos e a incidência de resultados adversos devido a atrasos na obtenção de aprovações para prestar os cuidados necessários, está a causar atritos entre pacientes, pagadores, prestadores e reguladores.
Isto também levou a uma proliferação de soluções pontuais no mercado, ampliando os limites da inovação. Muitas dessas soluções aproveitam a IA, especificamente o aprendizado de máquina (ML) e o processamento de linguagem natural (PNL) para permitir fluxos de trabalho inteligentes que podem automatizar o processo de validação de necessidades médicas e conformidade com diretrizes de qualidade clínica com base em dados clínicos de pacientes extraídos de documentos enviados por prestadores de cuidados de saúde, ou através da interoperabilidade com sistemas de registos de saúde eletrónicos (EHR). A introdução da IA generativa oferece um avanço ainda maior nesse padrão de solução, especialmente com sua capacidade de lidar melhor com dados não estruturados.
Em última análise, embora a tecnologia e os padrões de interoperabilidade existam para permitir a troca de informações em tempo real para automatizar a autorização prévia, o valor permanece preso a desafios fundamentais na forma como os dados clínicos são capturados e armazenados, bem como na forma como os critérios de necessidade médica e as diretrizes de qualidade clínica são criado e armazenado.
Como a IBM pode ajudar
É mais fácil falar do que fazer transformar a interoperabilidade e a autorização prévia de ponta a ponta. Pagadores e fornecedores precisam ter a combinação certa de pessoas, processos e tecnologia para executá-lo. Em um ambiente onde os recursos são limitados e os riscos são altos, o valor da parceria com um integrador de sistemas e de processos que tenha a amplitude e a profundidade dos recursos que a IBM oferece é indispensável.
É por isso que a IBM desenvolveu uma estratégia e abordagem abrangentes para orientar nossos clientes de saúde na geração de valor por meio de uma transformação digital real de ponta a ponta, reunindo o melhor que o mercado tem a oferecer com nossa tecnologia diferenciada e recursos de consultoria.
Um aspecto que torna a IBM única é a nossa capacidade de aproveitar os investimentos existentes de nossos clientes em tecnologias IBM e nossos recursos de desenvolvimento de software de classe mundial para preencher lacunas que de outra forma não estariam disponíveis como soluções prontas para uso. Isso permite que nossos clientes tenham acesso a incentivos que unem o poder de uma IBM, Tecnologia e Consultoria, para atender às necessidades de nossos clientes, desde a consultoria até a execução e a operacionalização.
Embarque em uma reinvenção digital
